Promitrans S.A.S.

los campos con * son obligatorios

Nombre del Solicitante*

Fecha de Solicitud*

Cel de contacto

Correo electrónico*

Datos del Conductor y Vehiculo

Nombre del Conductor*

Numero de documento

Celular

Placa del Vehiculo(usar formato XXX000)*

Información de la Mercancía

Fecha de Cargue*

Producto
FertilizanteCales y EnmiendasAzucarOtro

Cantidad Total* (bultos)

Peso Total (Kg)*

Información del Remitente

Por requerimiento del Mintransporte es necesario informar los datos de remitentes y destinatarios que se solicitan en este formato.

Nombre Proveedor (sitio de Cargue)

Dirección sitio de cargue

Ciudad sitio de cargue

Información del Destinatario

Nombre de Destinatario (sitio de Entrega)

Dirección de Destino

Ciudad de Destino

Valor Flete x Ton a pagar al transportador*

Si va para varios destinos, por favor detalle en las observaciones, cantidad de sacos y total de kilos de cada destino, así como nombre, dirección y ciudad de destinatarios adicionales.

Observaciones